Medicare Bedrägeri är en multibillion-dollarindustri
Innehållsförteckning:
Tänk på att din ögonläkare har diagnostiserat dig med våt makuladegenerering, ett sällsynt tillstånd som kan orsaka synförlust.
Du följer din läkares råd för att få ytterligare diagnostisk testning, laserögonoperation och behandlingar som kan öka risken för hjärtinfarkt.
AnnonsAdvertisementDet kan vara svårt och smärtsamt, men du gör någonting för att förhindra synskador.
Tänk nu, månader senare, att du och mer än 500 patienter i två Florida Eye Clinics upptäcker att din läkare, Dr. David M. Pon, har lurat Medicare.
"Bedrägeriet begått av Dr. Pon, en välutbildad ögonläkare, var särskilt otroligt", sade den federala åklagaren A. Lee Bentley III i ett uttalande efter att Pon dömdes för 20 räkningar av vårdbedrägerier i fjol. "Han inblandade rädsla i sina offer, utförde onödiga och ibland farliga medicinska procedurer på ögonen och bad skattebetalarna i landet att hämta fliken. ”
Och de gjorde en runda på 7 miljoner dollar.
Läs mer: Medicare påföljder tar tyngre toll på sjukhus med utsatta patienter »
AnnonsAdvertisementSpotting the fraud
Pon's eye-scheme hade en stor fel. Medan våt makuladegenerering är ansvarig för 90 procent av juridisk blindhet, står det bara för 10 procent av alla fall av makuladegenerering.
När man jämför Pons faktureringsposter med andra ögonläkare - en process som heter peer-jämförningsanalys - federala utredare fann något fel i data.
Och det finns mycket data. Medicare ser omkring 4. 4 miljoner påståenden varje dag, så utredare fokuserar på bättre sätt att sikta igenom data för att hitta bedrägeri, avfall och andra problem.
Caryl Brzymialkiewicz, chefsdirektör för hälso- och sjukvårdssektorns (HHS) Office of Inspector General (OIG), sa att jämförelseproduktorn hjälper till att upptäcka avlägsna läkare, liksom mönster mellan apotek och andra som skulle kunna spela systemet.
"Oavsett om data kan leda oss till någon som potentiellt begår bedräglig verksamhet eller våra utredare kan få ett telefonnummer där de kan få ett vittne eller en whistleblower, berätta för dem att de misstänker att kriminella aktiviteter händer och vi kan studsa det mot data ", sa hon tidigare i månaden på OIGs podcast.
Annons AnnonseringMellan whistleblower-klagomål och havets data kan utredare ansluta prickarna i små och storskaliga verksamheter som tappar regeringen ut av miljarder varje år.
Tidigare denna månad meddelade justitieministeriet att brottsliga och civila anklagelser har väckts mot 301 personer - inklusive läkare, sjuksköterskor och andra medicinsk personal - för påstått falskt fakturering Medicare för mer än 900 miljoner dollar.
Läs mer: Fler pillerfabrikanter åtalas bland opioida epidemier »
AnnonsOmfattningen av bedrägeri
I mars 2007 har OIG, DOJ, kontoren för Förenta staternas advokater, federala presidiet of Investigation (FBI), och andra bildade Medicare Fraud Strike Force.
Sedan dess har det belastat mer än 2 900 försvarare som felaktigt fakturerat Medicare-programmet för över $ 8. 9 miljarder.
AnnonsAdvertisementDet är fortfarande en liten del av totalbedrägerierna inom medicinsk industri.
Eftersom hälso- och sjukvård och socialt bistånd är de största industrier i USA är bedrägerier en stor bransch i sig. Vissa experter uppskattar att det kan kosta skattebetalare hundratals miljarder dollar varje år.
Enligt Centers for Medicare och Medicaid Services, av de 491 miljarder dollar som spenderades på Medicaid 2014, gick 17 miljarder dollar till bedrägeri, avfall och missbruk.
AnnonseringMedicare spenderar nu mer än 600 miljarder dollar per år och erbjuder sjukförsäkring till mer än 54 miljoner människor 65 år och äldre.
Hur mycket kostar det för bedrägerier? Det är någons gissning.
AnnonsAdvertisementBåde Medicare och Medicaid finns på Office of Management och Budgets "high-error" -lista eftersom det finns mer än 750 miljoner dollar i felaktiga betalningar varje år.
Läs mer: Nya Medicare regler för höft och knäbyte »
Hur svårt är det att begå bedrägeri?
En av de största löpande bedrägerierna - som inkluderade tv-annonser för att rekrytera Medicare-patienter - gav elektriska skotrar till personer som inte behövde dem.
Stolarna kostar omkring 900 dollar, men Medicare skulle ersätta upp till 5 000 dollar, vilket ger gott om vinstmarginal för att betala folk för att rekrytera patienter och betala läkare, enligt en Washington Post-undersökning.
Det var innan någon kollade. Nu är de, så brottslingar har flyttat till andra bedrägerier.
Nu är det enklaste sättet att bedriva bedrägeribekämpning att bara betala för tjänster och inte utföra dem.
Således kommer majoriteten av bedrägerierna att hända, enligt en rapport från regeringen som ansvarar för ansvarsskyldigheten (GAO), som lämnades in tidigare i år. Kontoret granskade 739 bedrägeribeslut från 2010.
Av dessa fall stod fakturering för tjänster som inte tillhandahölls eller sådana som inte var medicinskt nödvändiga för 68 procent av samtliga fall.
Andra innefattade förfalskning av poster, betalning av återbetalningar eller bedrägligt erhållande av kontrollerade ämnen.
I 62 procent av fallen var leverantörerna komplicerade i systemen, och mottagarna var medvetet komplicerade i 14 procent av fallen.
Enskilda läkare, kliniker och andra som är involverade i dessa system kan ta upp miljoner dollar från Medicare-systemet innan de fångas.
Pon's nettovärde, inklusive sina miljoner dollar i innehav i Kina, värderades till 10 miljoner dollar, enligt Orlando Sentinel.
I det nya fallet på 900 miljoner dollar som involverade många webbplatser i hela USA, var påstådda system involverade återbetalningar för att tillhandahålla patienternas Medicare information för bedrägliga räkningar och sedan tvätta pengar genom skalföretag.
Av de 301 personer som berördes var 61 licensierade medicinska experter.
Ett fall i Texas involverade olicensierade personer som utför medicinska tjänster och fakturerar Medicare som om en läkare utförde dem.
Läs mer: De bästa produkterna för att hjälpa de äldre i hemmet »
Preying på äldre
Eftersom Medicare är för personer 65 år och äldre, kommer storskaliga svindelfall typiskt från stater med höga koncentrationer av invånare som är äldre vuxna.
I förgrunden är Florida, där nästan 20 procent av sina invånare är över 65 år.
I april arresterades 25 personer i Miami-området och belastades för att påstås misshandla Medicare Part D-programmet, regeringens 120 miljarder dollar receptbelagd drogprogram.
De tilltalade anklagades för bedrägligt fakturering för receptbelagda läkemedel som inte gick till Medicare-mottagare.
"South Florida är tyvärr mark noll för dessa typer av bedrägerier," Assistant Special Agent in Charge, William J. Maddalena från FBI: s Miami Division, sade i ett uttalande.
Ett nyligen fall i östra Michigan involverade lockande patienter med kickbacks att gå in i kliniker för fysioterapi för att erhålla 36 miljoner dollar i onödiga recept för läkemedel som hydromorfon, metadon, demerol, oxikodon och fentanyl.
Det var inte bara Michigan-fallet som bidrog till Medicare-bedrägerier, det bidrog också till att bränna tillgången till kraftfulla smärtstillande medel i en opioidberoende epidemi.
Läkare över hela landet som var en del av dessa "pillerfabriker" står nu inför kriminella avgifter, däribland bedrägeri Medicare. Några av fallen innefattar mordavgifter relaterade till deras patienters död.
"Det är omöjligt att korrekt hitta den verkliga kostnaden för bedrägerier i federala hälsoprogram, men bedrägeri utgör ett betydande hot mot programmens stabilitet och äventyrar tillgången till hälsovårdstjänster för miljontals amerikaner", inspektör general Daniel Levinson i HHS OIG, sade i ett uttalande.
