Ska jag ta statiner? Nya riktlinjer förklarade

Förra hösten släppte American College of Cardiology (ACC) och American Heart Association (AHA) nya riktlinjer för behandling av kolesterol för att förhindra hjärtattacker och stroke, bland annat med en fortsatt ökning av hastigheten av hjärtsjukdomar i USA.

Även om riktlinjerna var år i arbetet och har fått stor medieuppmärksamhet kvarstår frågor och förvirring kring vissa aspekter av riktlinjerna. Några nya studier visar att riktlinjerna mäter hjärtsjukdomar på ett sätt som gör nästan alla seniorer berättigade till kolesterolsänkande statindroger.

Regler som är borta från kolesterolmålen

En av de största förändringarna från tidigare standarder är att kolesterolmålen - specifikt en numerisk målet för nivåer av LDL, eller "dåligt" kolesterol - eliminerades.

"Våra riktlinjer stödde inte specifika, godtyckliga mål", säger Neil J. Stone, ordförande för expertpanelen som slutförde de nya riktlinjerna 2013. "Det här var det stora paradigmskiftet och vissa kliniker har fortfarande svårigheter förstå varför vi gjorde det. Vi kunde helt enkelt inte hitta det svåra beviset att ett fast mål gjorde en skillnad. ”

reklam

En orsak till att döda dessa mål är den något godtyckliga karaktären av cut-off-ställningen - fastställd till en LDL-nivå på mindre än 100 mg / dL eller det frivilliga målet på mindre än 70 mg / dL. Medan den bästa behandlingskursen för människor med mycket höga LDL-nivåer är tydlig, blir kliniska beslut mer utmanande ju närmare du kommer till cut-offen. Personer med lågt riskvillkor men en LDL-nivå strax över målet kan få onödig behandling, medan högriskpatienter strax under avskärningen kanske inte får god behandling.

Medan bristen på specifika mål i de nya riktlinjerna stör vissa läkare, stödjer efterföljande forskning riktlinjekommitténs beslut.

AdvertisementAdvertisement

"Vår ståndpunkt stöddes av en studie som såg på successiva patienter som hade CT-angiogram" för att mäta hjärthet och blodkärlsfunktion, säger Stone "och det visade att våra riskbaserade riktlinjer mer exakt tilldelade dem med tung plaque [byggs upp i sina blodkärl] till statiner och undviker statiner för dem utan plack - jämfört med tidigare riktlinjer med LDL-trösklar. "

Andra läkare är överens om att även om de har mål gav något att skjuta på, finns det bättre sätt att förbättra hjärthälsan.

Få fakta: Är statiner säkra för att sänka kolesterolet? »

" Vi måste fokusera på att behandla hög risk, inte högt kolesterol ", sa Dr.Adam M. Cohen, en noninvasiv kardiolog och direktör för det förebyggande kardiologiska och dyslipidemi-programmet hos Abington Medical Specialists i Abington, Pennsylvania. "Jag tror att dessa riktlinjer är på många sätt försöker säga samma sak lite mer praktiskt. "

Riskhantering, i stället för att fokusera enbart på att sänka kolesterol, innebär att titta på någons hela riskprofil, som inkluderar om de har högt blodtryck eller etablerad hjärtsjukdom, är nuvarande eller tidigare rökare eller har en stark familjehistoria av sjukdom.

"På grund av det," sa Cohen, "bestämmer du hur aggressiv du vill försöka behandla deras [kolesterol]. "

Statiner ska endast gå till patienter med hög risk

I stället för LDL-mål, identifierar riktlinjerna grupper av personer som har hög risk för hjärtinfarkt eller stroke. Dessa är de människor som mest sannolikt kommer att dra nytta av mediciner eller livsstilsförändringar.

De innehåller:

Annonser

personer med befintlig hjärtsjukdom

personer med en LDL-nivå på 190 mg / dL eller högre

• personer mellan 40 och 75 år som har typ 2-diabetes < personer mellan 40 och 75 år som har en 10 årig risk för hjärtsjukdom som är 7,5 procent eller högre
• Läs mer om stroke »
• I de tre första grupperna behöver läkare inte uppskatta risken för kardiovaskulära händelser. Dessa personer kvalificeras automatiskt för statiner.
• AdvertisementAdvertisement

"Jag tror för tre av dessa grupper, det har varit en bred konsensus," sa Cohen. "Där det mesta av diskussionen sker är den fjärde gruppen, som i grund och botten är baserad på riskkalkylatorn. "

För den fjärde gruppen, som inkluderar personer utan några starka symtom på hjärtsjukdom, använde riktlinjerna uppgifter från de senaste vetenskapliga studierna för att utveckla en riskkalkylator. Detta verktyg gör det möjligt för läkare och patienter att bestämma både sin 10-åriga och livstidsrisk för hjärt-kärlsjukdomar, inklusive hjärtinfarkt eller stroke och död från någon av dessa orsaker.

Det är typ av en-storlek-passar-all riskkalkylator … Ålder tenderar att vara en mycket stor förutsägelse där, så nästan alla mycket äldre patienter kommer att uppfylla kriterier utifrån det ensamma eller det plus hypertension eller andra faktorer. Dr. Adam M. Cohen, Abington Medical Specialists

Trots sin starka grund i vetenskapen har riskbedömaren dragit kritik från vissa läkare.

Annons

En riskfaktor som inte redovisas i ACC / AHA-riskräkaren är familjehistoria, främst på grund av att det är svårt att översätta till ett nummer, men det är något som läkare kommer ihåg när man diskuterar kolesterolbehandling med patienter.

"Det är typ av en-storlek-passar-all riskkalkylator, och det överdrimerar vissa aspekter av risk och det ignorerar andra", sa Cohen. "Ålder tenderar att vara en väldigt stor förutsägelse där, så nästan alla mycket äldre patienter kommer att uppfylla kriterier på grundval av det ensamma eller det plus högt blodtryck eller andra faktorer.Det var en källa till förvirring för många människor. En ny studie i JAMA Internal Medicine fann faktiskt att upp till 97 procent av personerna mellan 66 och 90 år kvalificerar sig för statiner enligt de nya riktlinjerna och enligt den medföljande riskräkningen.

Detta framhäver ett stort område av debatt - den uppenbarligen stora ökningen av antalet personer, särskilt asymptomatiska personer, som ska förskrivas statiner. Statiner är inte utan biverkningar. Dessa inkluderar muskelsmärta, förvirring, rodnad och sällan leverskador eller minnesförlust.

Statiner och diabetesrisk: Vad du behöver veta »

Riktlinjerna är tydliga på vilka grupper av människor som mest kan dra nytta av terapi - både läkemedel som statiner och livsstil förändras som att äta bättre och träna mer - men i fjärde grupp, lämnar riktlinjerna plats för läkare och patienter bestämmer tillsammans hur bäst man kan sänka kolesterolnivåerna.

före

initierar statinbehandling för primärprevention med lägre risk, säger Stone. "Vad det innebär är att patienten och kliniker i vissa fall kan besluta att inte använda statin. "

Det är självklart riktlinjerna, något som har gått vilse i media som blandades under det gångna året.

"Du måste använda information enligt riktlinjer," sade Cohen, "men också använda informationen som du har som läkare, baserat på att titta på andra riskfaktorer som inte ingår. "

Läs mer: Varför ska du inte blanda statiner och grapefrukt?

Riskbedömaren, eftersom den utlöser en konversation mellan en patient och en läkare, fungerar också som en utmärkt påminnelse om att ta en titt på en patients nuvarande livsstil och riskfaktorer för hjärtsjukdomar. Om den 10-åriga risken är tillräckligt hög kan läkaren och patienten prata om fördelarna och biverkningarna av läkemedel som statiner, med det ultimata beslutet i patientens händer. Läkare behöver fortfarande övervaka patienter på lång sikt En annan aspekt av de riktlinjer som har skapat viss förvirring är tron ​​att läkare inte längre behöver göra kontinuerlig övervakning av LDL-blodnivåer eftersom det inte finns några fler LDL-mål. efter att en patient börjar ta en statin. Detta är inte fallet.

"Pågående övervakning krävs," sa Stone. "Även om vi inte har fasta mål har vi mål. Och målet är att bibehålla den optimala intensiteten hos beprövad terapi för att hålla LDL lägre i grupper som är visade att gynna. "

Statinvändning är på grund av aggressiv livsstilsmodifikation … Du kan inte bara ta statin och sitta på din rumpa och äta ostkaka. Dr. Adam M. Cohen, Abington Medical Specialists

Att träffa LDL-målet var bara en orsak till övervakning. "Jag tror att kolesterolhalten är en bra förstärkning för patienterna," sa Cohen. Vissa patienter kanske inte svarar väl på statiner eller de kan ha dåliga biverkningar.Och vissa patienter tar inte medicinen som föreskrivet, vilket kan motivera en konversation med sin läkare om vikten av livsstilsförändringar.

Äta bra och träna har alltid varit en del av att upprätthålla hälsosamma kolesterolnivåer. Men eftersom de nya riktlinjerna går in på ett sådant djup om användningen av statiner för att kontrollera kolesterol, känner vissa människor att diskussioner om livsstil har fallit av vägen.

Förutom riskbedömaren som tillhandahåller en icebreaker mellan läkare och patient för att prata om kost och motion, gav ACC / AHA-utskottet också andra riktlinjer för fjolåret som fokuserade på livsstil och fetma. Riktlinjerna inkluderar behandlingar som stöds av många läkare.

"Jag ser till att med alla mina patienter när vi ens överväger drogterapi, måste de förstå att statinanvändning är på baksidan av aggressiv livsstilsmodning," sa Cohen. "Att du inte bara kan ta statin och sitta på din rumpa och äta ostkaka. "

Läs mer: FDA: s senaste statistikriktlinjer»